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《中国高血压防治指南(2024年修订版)》
更新要点解读
Interpretation to the update key points of 2024 Chinese guidelines for the management of hypertension
王增武
作者单位：102308 北京，中国医学科学院阜外医院 国家心血管病中心社区防治部
通信作者：王增武，电子信箱：wangzengwu@foxmail.com
引用本文：
王增武. 《中国高血压防治指南(2024年修订版)》更新要点解读[J]. 中国心血管杂志, 2024, 29(5): 391-395. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2024.05.001.
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2024年8月11日，《中国高血压防治指南(2024年修订版)》(简称'新指南')正式发布，并同步发表[1]。自2022年开始，中国高血压防治指南修订委员会在2018年版指南[2]的基础上，进行了多次会议讨论对指南进行更新修订，纳入了国内外高血压及相关疾病领域最新研究进展，充分体现了近年高血压领域的防治理念、现行政策与防治方法的进展，具有鲜明的中国特色。新指南对部分既往内容进行了大篇幅更新，包括我国人群高血压重要危险因素、血压测量和高血压治疗等(表1)。本文就此部分更新的内容进行解读。
表1 新指南更新的推荐内容图片
注：SBP：收缩压；DBP：舒张压；AOBP：自动诊室血压测量；BMI：体质指数；SPC：单片复方制剂PART 01我国人群高血压重要危险因素高血压作为心脑血管疾病最主要的致病因素，全球学者仍在不断探索预防高血压的方式方法，包括它的影响因素。新指南在延续既往指南推荐的基础上，根据最新的研究结果，纳入了增龄、吸烟、空气污染、高海拔和肿瘤治疗等多项危险因素。
既往已有多项研究证实，年龄是高血压的重要危险因素。现有研究表明，我国老年人群中高血压的患病率超过50%。特别是随着老龄化社会的到来，我国现有老年人口已接近1.76亿，预测到2050年老年人口将占总人口的1/3[3]。这部分人群的血压控制，对于改善生活质量、预防心脑血管疾病事件来说是至关重要的。老年人群肿瘤的发病率也较高，同样对健康构成威胁。而肿瘤患者的高血压患病率相对较高，特别是随着目前靶向药物的使用增多，更使得高血压的患病人群明显增加，接受抗血管内皮生长因子的患者约50%以上有高血压[4]。此类特殊人群的高血压预防和管理也是迫在眉睫。吸烟[5]、空气污染[6]和高海拔[7]等环境因素对于血压的影响，近年来也逐渐受到了重视，也已有诸多的循证证据，因而也被新指南推荐为高血压的危险因素。
尽管2018年版指南中也包括了高盐低钾膳食、超重和肥胖、社会心理因素类似内容，本次新指南还是基于新的研究结果做了更新，以保证新颖性和及时性。
PART 02血压测量血压测量是评估、诊断和疗效评价的根本方法。准确获得患者的血压水平、波动特点以及变化特征是非常有价值的。新指南将其独立成章以彰显其重要性。近年来随着技术的进一步完善，电子血压计已经被各国所接受。测量时应相隔30～60 s重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差10 mmHg以上，应测量3次取平均值记录。不过诊室血压测量难以规范化，而且存在白大衣效应。因此倡议建设自动诊室血压测量(automated office blood pressure measurement，AOBP)系统，可解决诊室血压测量规范化的问题。在新指南中明确强调电子血压计是主要的测量工具。为了获得患者更多的血压信息，以及鼓励患者用多种方式去测量血压，新指南也对可穿戴血压测量的方法、血压亭测量的方法进行了介绍。特别指出，诊室血压仍然是现在诊断的主要依据；强调诊室外血压，包括动态血压和家庭血压，在预测心脑血管疾病事件方面有很强的效应。相对于对照组，家庭血压监测(home blood pressure monitoring，HBPM)可以显著提升高血压的控制率(66.7%比55.1%，P＝0.04)[8]。在新指南中建议进行5～7 d的HBPM，早晚各测量2～3个读数；在不少于3 d、12个测量值时取平均值用于高血压的诊断或疗效评估。还补充了四肢血压测量和中心动脉血压测量建议，有利于了解动脉粥样硬化、动脉狭窄，以及评估靶器官受累。
PART 03高血压治疗
1 生活方式干预
生活方式干预仍然是高血压防治的基石，新指南推荐所有高血压患者应进行治疗性生活方式干预。血压正常高值的人群，尤其应该重视改善生活方式。尽管在盐的摄入、合理膳食方面以往也有推荐，但本次更新过程中增加了我国学者新进的研究证据[9-11]，使得推荐更符合我国居民的实际情况。替代盐与脑卒中研究(salt substitute and stroke study，SSaSS)以我国脑卒中患者、脑卒中高危患者为研究对象，采用的低钠盐含有大约75%的氯化钠和25%的氯化钾。在平均近5年的随访中，与食用普通盐的对照组相比，食用低钠盐的干预组研究对象的脑卒中风险降低了14%，总心血管事件风险(合并了脑卒中和心脏病发作)降低了13%，过早死亡的风险降低了12%[9]。饮食、锻炼和心血管健康减盐策略(diet, exercise and cardiovascular health-salt，DECIDE-salt)入选了48家养老院的2 248名老年人，随机分为4组：逐步减少厨房供盐和低钠盐组、逐步减少厨房供盐组、低钠盐组和常规供盐组，干预时间持续2年。结果显示，24个月时低钠盐组相比常规供盐组收缩压显著下降7.1 mmHg，并且显著降低心血管事件风险(HR＝0.6，95%CI：0.38～0.96，P＝0.03)[10]。山东盐与高血压行动人群减盐计划，采用制定地方性食品标准和法规、推广低钠产品、分发带刻度的盐勺、进行媒体宣传和公共教育等多种策略，5年后人群24 h尿钠排泄量减少25%，钾排泄量增加15%，经调整后的平均收缩压从131.8 mmHg降至130.0 mmHg，平均舒张压从83.9 mmHg降至80.8 mmHg[11]。中国心脏健康饮食(Chinese heart-healthy diet，CHH)研究参与者被随机分成2组，对照组采用常规饮食，试验组采用CHH饮食，试验期共有28 d。与中国城市常见饮食的营养成分相比，CHH饮食中的脂肪能量占比减少5%～8%，蛋白质能量占比增加3.5%～5.5%，碳水化合物能量占比增加0%～5%。膳食纤维摄入量增加2倍(从11 g/d到30 g/d)；钾摄入量从<1 700 mg/d增加到3 700 mg/d；钠摄入量从近6 000 mg/d减少到3 000 mg/d。从基线到干预结束，CHH饮食组和对照组的参与者收缩压分别降低15.0 mmHg和5.0 mmHg，舒张压分别降低6.7 mmHg和2.8 mmHg；两组的收缩压变化净差异为－10.0 mmHg(95%CI：－12.1～－7.9)，舒张压为－3.8 mmHg(95%CI：－5.0～－2.5)[12]。多项研究确立了肥胖对于高血压的影响。体质指数每增加1个标准差可使高血压发生风险增加53.9%[13]。相比于体质指数和血压均正常的中年人，超重和肥胖中年人心血管事件发生风险分别增加1.4倍和2.3倍[14]。纳入15项随机对照临床试验的荟萃分析提示，减轻体重可使全因死亡降低15%[15]。这些国内外的研究，为对高血压患者控制钠盐摄入、合理膳食和控制体重提供了有力的循证医学证据。
2 高血压的药物治疗
虽然生活方式干预具有降压作用，但是相当一部分的高血压患者还是需要药物治疗。新指南引入了SPRINT研究、STEP研究的结果，强调了强化降压的意义，也推荐在能够耐受的前提下可以将血压降至130/80 mmHg。就服药时间而言，早上与晚上服药降压治疗(treatment in morning versus evening，TIME)研究结果显示，与早上服药相比，晚上服用降压药并不能带来更多心血管获益[16]。因而，建议高血压患者通常应在早晨服用降压药。在具体药物方面，在原有常规的几类药物基础上，将沙库巴曲缬沙坦[17]作为新一类的降压药物进行了推荐。在亚洲和全球的多项研究中，与血管紧张素受体拮抗剂(ARB)相比，沙库巴曲缬沙坦可额外使诊室收缩压降低5～7 mmHg[18]；使24 h动态收缩压和舒张压分别进一步降低3.7 mmHg和1.7 mmHg[19]。新指南基于现有的研究结果，对盐皮质激素受体拮抗剂、内皮素双受体拮抗剂类的药物也进行了介绍。还特别就胰高血糖素样肽受体激动剂(GLP-RA)和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)等具有降压效应的药物特点进行了说明。此外，基于近年来中药在循证方面的研究结果[20-21]，也强调了中医药在高血压治疗方面的有效作用。在隐蔽性高血压患者中开展的随机安慰剂对照试验证实，天麻钩藤颗粒治疗4周后，以动态血压评估的白天收缩压/舒张压降低了5.44/3.39 mmHg，比安慰剂多降低2.5/1.8 mmHg[20]。另一项多中心、随机、双盲、阳性药物对照的临床试验证实，松龄血脉康胶囊干预8周后诊室收缩压/舒张压可降低10.5/7.9 mmHg，不劣于对照组氯沙坦50 mg[21]。这些更新，有利于全面了解目前高血压治疗的相关药物，从而优化临床实践。
3 高血压的器械治疗
在2018年版指南中，鉴于有关在去肾神经术治疗难治性高血压方面的证据不足，因而推荐还是非常慎重的。在最近十余年的探索中，器械治疗在限定高血压患者中积累了重要证据。现有研究结果证实了RDN治疗高血压的有效性与安全性[22-23]。SYMPLICITY HTN-3是一项在美国88个中心进行的单盲、多中心、假对照、随机临床试验[22]，对象为18～80岁的难治性高血压患者，随机分配至RDN组或假手术对照组。研究结果显示，36个月时，RDN组的诊室收缩压变化为－26.4 mmHg(SD＝25.9)，假手术对照组为－5.7 mmHg(SD＝24.4)；RDN组24 h动态收缩压的变化为－15.6 mmHg(SD＝20.8)，假手术对照组为－0.3 mmHg(SD＝15.1)。各治疗组的不良事件发生率相似，没有出现RDN晚期并发症的证据。SPYRAL HTN-ON MED是一项概念验证试验，采用随机、假手术对照的方法[23]。在36个月时，RDN组动态血压监测中收缩压降低(18.7±12.4)mmHg，而假手术对照组降低(8.6±14.6)mmHg；调整后的治疗差异为－10.0 mmHg(95%CI：－16.6～－3.3，P＝0.003 9)。安全性终点事件少见，假手术组有1例死亡，RDN组有1例脑卒中和高血压危象；没有发生与RDN相关的肾动脉狭窄或需要再次介入治疗干预的事件。因此，新指南对于排除了继发性高血压，而且药物难以控制或药物依从性差的高血压患者，建议可以考虑开展RDN。当然也强调，需要在有丰富高血压诊治经验、能够进行继发性高血压病因鉴别的科室有序开展。
PART 04小结我国高血压人群庞大，目前控制状况不佳。而且青年人群的高血压患病情况也渐显突出，因此高血压防治局面仍不容乐观。及时将国内外最新研究结果，以及最优的临床实践和理念进行更新，形成新的指南，对于规范和优化我国高血压防治具有重要意义。在时隔6年后新指南的发布和推广，必将为指导我国高血压防治工作发挥积极的作用。
参考文献
[1] 中国高血压防治指南修订委员会, 高血压联盟(中国), 中国医疗保健国际交流促进会高血压病学分会, 等. 中国高血压防治指南(2024年修订版)[J]. 中华高血压杂志(中英文), 2024, 32(7): 603-700.
[2] 中国高血压防治指南修订委员会, 高血压联盟(中国), 中华医学会心血管病学分会, 等. 中国高血压防治指南(2018年修订版)[J]. 中国心血管杂志, 2019, 24(1): 24-56.
[3] 张梅, 吴静, 张笑, 等. 2018年中国成年居民高血压患病与控制状况研究[J]. 中华流行病学杂志, 2021, 42(10): 1780-1789.
[4] Pinkhas D, Ho T, Smith S, et al. Assessment of pazopanib-related hypertension, cardiac dysfunction and identification of clinical risk factors for their development[J]. Cardiooncology, 2017, 3: 5.
[5] 肖琳, 南奕, 邸新博, 等. 2018年中国15岁及以上人群吸烟现况及变化趋势研究[J]. 中华流行病学杂志, 2022, 43(6): 811-817.
[6] Li L, Yang A, He X, et al. Indoor air pollution from solid fuels and hypertension: a systematic review and meta-analysis[J]. Environ Pollut, 2020, 259: 113914.
[7] Vinueza Veloz AF, Yaulema Riss AK, De Zeeuw CI, et al. Blood pressure in Andean adults living permanently at different altitudes[J]. High Alt Med Biol, 2020, 21(4): 360-369.
[8] Zhang D, Huang QF, Li Y, et al. A randomized controlled trial on home blood pressure monitoring and quality of care in stage 2 and 3 hypertension[J]. Hypertens Res, 2021, 44(5): 533-540.
[9] Neal B, Wu Y, Feng X, et al. Effect of salt substitution on cardiovascular events and death[J]. N Engl J Med, 2021, 385(12): 1067-1077.
[10] Yuan Y, Jin A, Neal B, et al. Salt substitution and salt-supply restriction for lowering blood pressure in elderly care facilities: a cluster-randomized trial[J]. Nat Med, 2023, 29(4): 973-981.
[11] Xu A, Ma J, Guo X,et al. Association of a province-wide intervention with salt intake and hypertension in Shandong province, China, 2011-2016[J]. JAMA Intern Med, 2020, 180(6): 877-886.
[12] Wang Y, Feng L, Zeng G, et al; DECIDE-Diet Study Group. Effects of cuisine-based Chinese heart-healthy diet in lowerin g blood pressure among adults in China: multicenter, single-blind, randomized, parallel controlled feeding trial[J]. Circulation, 2022, 146(4): 303-315.
[13] Wang C, Fu W, Cao S, et al. Association of adiposity indicators with hypertension among Chinese adults[J]. Nutr Metab Cardiovasc Dis, 2021, 31(5): 1391-1400.
[14] 陈祚, 李苏宁, 王馨, 等. 我国中年人群高血压、超重和肥胖的发病率及其与心血管事件的关系[J]. 中华心血管病杂志, 2020, 48(1): 47-53.
[15] Kritchevsky SB, Beavers KM, Miller ME, et al. Intentional weight loss and all-cause mortality: a meta-analysis of randomized clinical trials[J]. PLoS One, 2015, 10(3): e0121993.
[16] Mackenzie IS, Rogers A, Poulter NR, et al. Cardiovascular outcomes in adults with hypertension with evening versus morning dosing of usual antihypertensives in the UK (TIME study): a prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint clinical trial[J]. Lancet, 2022, 400(10361): 1417-1425.
[17] Zhang W, Zhang J, Yan J, et al. Efficacy and safety of sacubitril/ allisartan for the treatment of primary hypertension: a phase 3 randomized, double-blind study[J]. J Am Coll Cardiol, 2024, 83(13): Suppl. 1705.
[18] Lin DS, Wang TD, Buranakitjaroen P, et al. Angiotensin receptor neprilysin inhibitor as a novel antihypertensive drug: evidence from Asia and around the globe[J]. J Clin Hypertens (Greenwich), 2021, 23(3): 556-567.
[19] Geng Q, Yan R, Wang Z, et al. Effects of LCZ696 (sacubitril/valsartan) on blood pressure in patients with hypertension: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Cardiology, 2020, 145(9): 589-598.
[20] Zhang DY, Cheng YB, Guo QH, et al. Treatment of masked hypertension with a Chinese herbal formula: a randomized, placebo-controlled trial[J]. Circulation, 2020, 142(19): 1821-1830.
[21] Lai X, Dong Z, Wu S, et al. Efficacy and safety of Chinese herbal medicine compared with losartan for mild essential hypertension: a randomized, multicenter, double-blind, noninferiority trial[J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2022, 15(3): e007923.
[22] Bhatt DL, Vaduganathan M, Kandzari DE, et al; SYMPLICITY HTN-3 Steering Committee Investigators. Long-term outcomes after catheter-based renal artery denervation for resistant hypertension: final follow-up of the randomized SYMPLICITY HTN-3 trial[J]. Lancet, 2022, 400(10361): 1405-1416.
[23] Mahfoud F, Kandzari DE, Kario K, et al. Long-term efficacy and safety of renal denervation in the presence of antihypertensive drugs (SPYRAL HTN-ON MED): a randomised, sham controlled trial[J]. Lancet, 2022, 399(10333): 1401-1410.
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